يجب إصدار إقرار الفاتورة الوارد نصه أدناه من جانب المصدر وفقاً للتذييلات الواردة بهذا الملحق، ومع ذلك ليس من الضروري إعادة كتابة هذه التذييلات.
النص الإنجليزي-:
The exporter of the products covered by this document (customs authorization No…........ declares that, except where otherwise clearly indicated, these products are of ......… preferential origin(2).
............................... ( )
(المكان والتاريخ)
............................... ( )
(توقيع المصدر؛ بالإضافة إلى أنه ينبغى بيان إسم الشخص الموقع على الإعلان بخط واضح)